La gale
La gale ou scabiose (de galla, « galle », ou descabies, « gale ») est une maladie infectieusede la peau causée par un parasite de typeacarien microscopique, le sarcopte (Sarcoptes scabiei). Selon le sous-type de ce parasite, on distingue la gale humaine, spécifique de l'homme, et les gales spécifiques d'autresmammifères. Il s'agit d'une affectioncontagieuse bénigne (sans gravité), qui se transmet par le contact et dont le principal symptôme chez l'homme est la démangeaison. Le diagnostic peut selon les cas être établi à l'examen clinique ou nécessiter un prélèvement. Le traitement fait appel à des médicamentsutilisés par voie orale ou cutanée. Souvent sont associés le traitement de l'entourage et la décontamination de l'environnement.
Épidémiologie
La gale est une maladie ubiquitaire ; l'incidence (nombre de nouveaux cas) dans le monde serait de 300 millions par an. Dans les pays tropicaux et les pays en développement, elle peut être endémique, tandis que dans les pays développés, elle survient par épidémies encollectivité1. L'incidence est plus élevée dans le jeune âge, et il ne semble pas exister de différence entre les sexes. La maladie semble être plus fréquente durant l'automne et l'hiver. En France, son incidence est inconnue, mais elle est estimée en 2012 supérieure à 300/105 et le nombre de cas semble en augmentation depuis 2005
Agent causal
Leparasiteresponsable de la maladie, le sarcopte (Sarcoptes scabiei), est une espèce appartenant autaxon des acariens mesurant 200 à 350 µm de longueur. Il en existe plusieurs sous-espèces ou variétés (var.), spécifiques de plusieurs animaux, par exemple : hominis pour l'homme,canis pour le chien, ovis pour le mouton, equi pour le cheval, cati pour le chat, cameli pour lechameau...
Sarcoptes scabiei var. hominis est un parasite obligatoire de l'espèce humaine. Il ne vit pas plus que quelques jours dans l'environnement et ne survit pas au-delà de 60 °C6. Sa survie est meilleure dans un environnement humide1.
Le sarcopte s'accouple sur son hôte. Après la fécondation, le mâle meurt et la femelle creuse une galerie, appelée « sillon », dans la couche cornée de l'épiderme avec un rythme de progression de l'ordre de un à deux millimètres par jour. Elle se nourrit du tissu épidermique, pond trois à cinq œufs par jour et meurt au bout de un à deux mois. Un œuf éclot en trois ou quatre jours pour donner une larve qui sort du sillon. Celle-ci devient après plusieurs mues une nymphe puis un sarcopte adulte, le tout au bout de quinze jours environ.
Après un nouvel accouplement, la femelle fécondée démarre un nouveau cycle parasitaire sur le même hôte ou un autre1. Le cycle parasitaire dure environ vingt jours au total. Dans le cas d'une gale commune, on retrouve en général cinq à quinze sarcoptes femelles au total sur un hôte ; dans le cas d'une gale profuse, ce chiffre peut être considérablement augmenté (plusieurs centaines, jusqu'à plusieurs millions).
La transmission est essentiellement du fait des femelles fécondées, rarement des formes larvaires. La gale humaine se transmet surtout de manière directe, par contact entre hôtes. Elle peut aussi être transmise de manière indirecte, par l'intermédiaire de l'environnement (linge, literie, mobilier). Les facteurs favorisant la transmission sont le contact rapproché, la vie en collectivité et la précarité sociale1. La gale est parfois considérée comme uneinfection sexuellement transmissible.
La variété humaine du sarcopte ne peut pas se développer sur les animaux de compagnie, mais ces derniers peuvent être considérés comme vecteurs potentiels1. Les autres sous-espèces animales du sarcopte peuvent amorcer leur développement sur l'homme mais ne peuvent pas s'y maintenir.
Forme commune
La gale commune se manifeste essentiellement par un prurit (démangeaisons), d'installation progressive et d'intensité variable, quasi-constant, à recrudescence vespérale et nocturne1, épargnant le visage. Il est en rapport avec une réaction immunologique déclenchée par les déjections (salive etmatières fécales) et les œufs du sarcopte.
Plusieurs signes physiques sontpathognomoniques (spécifiques) de la gale :
les « sillons scabieux » :
lésions rouges, sinueuses, filiformes, mesurant quelques millimètres de long1 parfois terminées par une « éminence acarienne » une discrète surélévation, correspondant respectivement au trajet effectué par l'acarien et à sa position momentanée, et siégeant essentiellement sur les mains et lespoignets ;
les « vésicules perlées » :
élevures translucides reposant sur une baseérythémateuse, siégeant surtout sur les mains et les poignets ;
les « nodules scabieux » :
papulo-nodulesde couleur rouge ou brun cuivré, infiltrés à la palpation.
Plusieurs signes non spécifiques se rajoutent en général : urticaire, lésions de grattage,eczématisation, excoriations, prurigo voireimpétiginisation1. Ces lésions ont une topographie évocatrice : espaces interdigitaux des mains, face antérieure des poignets,coudes, racines des bras, ombilic, fesses, faces internes des cuisses, organes génitaux externes chez l'homme, mamelons et aréoleschez la femme. Le dos, le cou et le visage sont le plus souvent épargnés.
Quelques techniques particulières d'examen peuvent être utilisées :
un test à l'encre permet d'aider à identifier les sillons : de l'encre puis de l'alcool sont successivement appliqués sur une zone de peau suspecte, et seuls les sillons restent colorés. Cette technique peut guider un prélèvement cutané;
la dermatoscopie permet d'affirmer rapidement le diagnostic :
un système grossissant est appliqué sur la peau et permet de visualiser l'extrémité antérieure du parasite (« signe dudeltaplane »).
Formes atypiques
D'autres formes de gale peuvent se rencontrer :
la gale du nourrisson peut avoir une présentation trompeuse, avec irritabilité, agitation etanorexie, où le prurit et les lésions spécifiques peuvent manquer et les lésions peuvent 
atteindre le visage ; plusieurs signes sont toutefois évocateurs : les vésicules oupustules des paumes et des plantes, et les lésions papulo-pustuleuses ou nodulaires des aisselles ;
la gale pauci-symptomatique, ou invisible, ou « des gens propres », est caractérisée par un prurit sans lésion cutanée, elle est observée en cas d'hygiène méticuleuse ;
la gale profuse, ou disséminée, est caractérisée par de nombreuses lésions diffuses, y compris sur le dos ; elle peut être en rapport avec une maladie d'évolution tardive ou traitée par dermocorticoïde ;
la gale hyperkératosique, ou « norvégienne », se caractérise par un prurit discret ou absent et une hyperkératose avec possiblement une érythrodermie, touchant l'ensemble de la surface corporelle ; elle est retrouvée plus volontiers chez les personnes âgées et les personnes immunodéprimées.
L'infestation par un sarcopte non spécifique de l'espèce humaine est responsable d'une pseudo-gale, caractérisée par un prurit localisé sans lésion spécifique.
Examens complémentaires
Dans les examens de biologie sanguine, il est possible de retrouver une éosinophilie, surtout dans les formes profuses. Il est possible d'effectuer un examen parasitologique direct au microscope d'un prélèvement réalisé au niveau d'un sillon scabieux ou des desquamations. Le prélèvement, effectué de préférence par un biologiste au laboratoire, se fait par grattage à l'aide d'un vaccinostyle. Celui-ci est alors déposé sur une lame en y ajoutant une goutte d'huile à immersion afin de l'observer au microscope à faible grossissement. Cette technique permet l'identification du parasite adulte, d'une forme larvaire, des œufs voire des exréments. Une telle mise en évidence est difficile en dehors des formes profuses ou hyperkératosiques.
D'autres techniques de prélèvement, moins rentables, existent pour mettre en évidence le sarcopte au microscope, telles que le scotch-test ou la biopsie cutanée ; la recherche de sonADN par PCR est également possible. La biopsie cutanée montre le plus souvent une réaction d'hypersensibilité retardée non spécifique avec infiltrat de cellules mononuclées (macrophages, lymphocytes) et de polynucléaires éosinophiles avec spongiose (œdèmeintercellulaire)
Diagnostic
Le diagnostic est en principe clinique dans la forme commune : prurit à recrudescence nocturne, associé à des lésions cutanées de topographie évocatrice (vésicules ou sillons), avec notion de contage. Il est cependant souhaitable de confirmer le diagnostic par un examen parasitologique. Cette confirmation est surtout conseillée pour une forme atypique ou en l'absence de contexte épidémiologique, et au moins pour un des cas au cours d'une épidémie. Compte-tenu de la sensibilité limitée de l'examen parasitologique, un résultat négatif n'élimine pas le diagnostic. Le traitement d'épreuve à visée diagnostique est à éviter.
Le diagnostic différentiel se pose avec les autres dermatoses prurigineuses généralisées :dermatite atopique, lichen plan, eczéma généralisé, prurigo, prurit sénile, lymphome, pédiculose corporelle, pemphigoïde bulleuse, psoriasis (en cas de forme hyperkératosique), prurit d'origine métabolique (cholestase, insuffisance rénale), d'origine médicamenteuse, oupsychogène.
Traitement spécifique
Il existe plusieurs produits acaricides pour traiter la gale, utilisables par voie générale (voie orale) ou locale (voie cutanée). Ces médicaments sont neurotoxiques pour le parasite, c'est-à-dire qu'ils agissent sur son système nerveux en provoquant une paralysie puis sa mort, que ce soit au stade larvaire, nymphal ou adulte.
Voie orale
L’ivermectine est le seul médicament disponible par voie orale et agit en inhibant laneurotransmission au niveau des récepteurs de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Il a obtenu une autorisation de mise sur le marché en France pour le traitement de la gale en 2001. Il a été testé comparativement à un placebo ou à d'autres médicaments, et son efficacité dans la gale commune était de 24 à 100 % selon les études; il existe des débats sur l’efficacité exacte de ce produit. L'administration nécessite une prise unique. Il est contre-indiqué chez l'enfant pesant moins de 15 kg et chez la femme enceinte ou allaitante, car la barrière hémato-méningée pourrait ne pas être totale chez les enfants d'un tel poids (la molécule pourrait alors passer dans le système nerveux central où sont présents des récepteurs au GABA), et son innocuité n'a pas été établie dans ces cas. Les effets indésirables sont peu fréquents et mineurs1, surtout remarqués chez les personnes âgées, avec une exacerbation du prurit, des nausées, une hypotension et des vertiges
Voie cutanée
Il existe plusieurs produits d'application cutanée. En général, leur application doit être précédée d'un bain ou d'une douche, renouvelé à l'issue du temps de contact préconisé, sans même un lavage des mains entre temps.
L'association benzoate de benzyle/sulfirame est le traitement de référence en France; cependant son mode d'action est inconnu. Le benzoate de benzyle a été utilisé pour la première fois à Copenhague en 1932 et a été par la suite associé au sulfirame. L'association a fait l'objet de plusieurs études comparatives à d'autres traitements sans qu'il puisse en ressortir une différence. L'application se fait par badigeonnage sur la surface corporelle à l'exception du visage, ceci à deux reprises séparées d'un intervalle de quinze minutes. Le produit doit être rincé au bout de 24 heures, et immédiatement une deuxième série de deux applications est conseillée pour une efficacité pouvant atteindre 96%. Il n'existe pas de contre-indication, cependant le temps de contact doit être réduit à 12 heures chez l'enfant de moins de 2 ans ou la femme enceinte. Il peut être responsable d'eczématisation chez le patient atopique. Chez les jeunes enfants, des précautions telles que le bandage des mains peuvent être nécessaires pour éviter une ingestion du produit qui pourrait provoquer des convulsions. Depuis 2012, ce médicament est difficilement accessible en France car le sulfirame est en rupture d'approvisionnement.
L'association esdépalléthrine/butoxyde de pipéronyle est un médicament comportant un mélange d'esdépalléthrine, un pyréthrinoïde, qui agit en bloquant le canal sodique voltage dépendant, et de butoxyde de pipéronyle, un synergiste, qui augmente l'action de cette molécule mais n'a pas d'effet isolément. Cette association a été étudiée contre celle de benzoate de benzyle/sulfirame sans différence retrouvée. Le produit est à appliquer par pulvérisation sur le corps en dehors du visage et du cuir chevelu, et par un coton imbibé sur le cuir chevelu, puis il est maintenu pendant 12 heures. il est contre-indiqué en cas d'antécédent d'asthme ou de bronchite « dyspnéisante et sibilante » (bronchiolite) chez l'enfant, et il est à éviter chez la femme enceinte.
La perméthrine est un autre médicament de type pyréthrinoïde disponible dans de nombreux pays, dont le Canada, les États-Unis, la Belgique. Son efficacité est supérieure à l'ivermectine et au lindane, mais il n'a pas été trouvé de différence vis-à-vis de l'association benzoate de benzyle/sulfirame. Ce médicament est appliqué sur le corps à l'exception de la tête sous forme de crème, et il est maintenu 12 heures. Sa toxicité est faible et son utilisation est recommandée dans de nombreux pays à partir de l'âge de 2 mois sans contre-indication. En France, cette molécule n'est pas commercialisée et ne dispose pas d'autorisation de mise sur le marché.
Le lindane est une molécule de moins en moins rencontrée sur le marché. Il est déconseillé chez l'enfant de moins de 10 ans et chez la femme enceinte
Indications
Pour la gale commune, en 2012, il n'y a pas de preuve suffisante ni pour recommander un traitement oral, cutané, ou l'association des deux, ni pour recommander l'utilisation d'une ou deux administrations. Cependant, certains arguments plaident en faveur du traitement par voie orale : facilité d'emploi, prise en charge par l'assurance maladie en France, et bonne tolérance. De même, certains arguments plaident en faveur d'une administration à deux reprises (quel que soit le produit), avec un intervalle de sept à quatorze jours : d'une part du fait de la probable inefficacité des traitements sur les œufs, et d'autre part du taux de succès apparemment meilleur en cas d'administration renouvelée. Si un traitement local est envisagé, la perméthrine est préférable ; à défaut, l'association benzoate de benzyle/sulfirame sera préférée.
Pour la gale profuse ou la gale hyperkératosique, une prise en charge en milieu dermatologique est préconisée, avec un traitement à la fois par voie orale et par voie cutanée, le plus souvent itératif, adapté selon le résultat des examens de contrôle
Mesures associées
En collectivité, il est conseillé d'isoler le malade pendant 48 heures après le début du traitement. L'éviction scolaire conseillée est d'une durée de trois jours en cas de forme commune et jusqu'à obtention d'une guérison prouvée en cas de forme profuse. L'abstinence sexuelle est conseillée jusqu'à la fin du traitement.
Des antibiotiques peuvent être prescrits en cas de surinfection, par voie orale, à visée anti-staphylocoque et anti-streptocoque, à débuter un ou deux jours avant de commencer le traitement spécifique de la gale1. Un traitement antihistaminique peut être proposé dans l'objectif de soulager le prurit1. En cas de forme hyperkératosique, le décapage à la vaselineadditionnée d'acide salicylique à 10 % permet de retirer les croûtes avant application d’un traitement local.
La recherche d'infections sexuellement transmissibles est faite suivant les circonstances
Prise en charge de l'entourage
Le traitement de l'entourage, même asymptomatique (ne présentant pas de symptôme), dépend de la forme clinique et du degré de proximité des personnes. On distingue schématiquement trois « cercles » de proximité : le premier est constitué par l'entourage familial proche et les relations sexuelles, le deuxième comprend les personnes vivant ou travaillant dans une même collectivité, et le troisième inclut les personnes passant occasionnellement dans la collectivité ainsi que l'entourage proche des personnes du deuxième cercle. En cas de gale commune, seuls les sujets du premier cercle sont systématiquement traités. En cas de gale profuse ou de gale hyperkératosique, les personnes du premier et du deuxième cercle doivent être systématiquement traitées, et éventuellement celles du troisième cercle en fonction du nombre de cas, étant donné que ces formes ont une contagiosité importante. Un fréquent lavage de mains est recommandé dans tous les cas
Décontamination de l'environnement
Le traitement du linge et du mobilier est à envisager en fonction de la forme clinique de la gale. De nombreux cas d'échec de traitement de la gale sont en rapport avec un mauvais traitement du linge. Ainsi la décontamination des vêtements, du linge de lit et du linge de toilette de toutes les personnes vivant sous le même toit est recommandé, lorsqu'ils ont été utilisés durant les deux jours précédent en cas de forme commune, ou les dix jours précédents en cas de forme profuse ou hyperkératosique. Le lavage en machine à 60 °Cest suffisant, et si c'est impossible, l'utilisation d'un acaricide ou l'isolement pendant au moins trois jours dans un sac est envisageable. Le mobilier constitué de matériau absorbant doit être traité surtout en cas de gale profuse ou hyperkératosique.
En France en 2008, l'acaricide A-par est le seul utilisable pour la désinfection de l'environnement ; les autres produits vendus en dehors des pharmacies sont également des acaricides, mais ils n'ont pas été testés spécifiquement sur le sarcopte. La pulvérisation de l'acaricide ne peut pas être faite en cas d'asthme, et le temps de contact nécessaire est de trois heures. Il paraît préférable d'effectuer la décontamination dans les douze heures suivant la prise du traitement par le patient, afin qu'il soit potentiellement protégé. Il est par ailleurs nécessaire de prévoir douze heures avant d'utiliser une literie décontaminée par un acaricide, et deux heures pour un vêtement
Traitements alternatifs
Les traitements alternatifs sont des recours qui ne sont ni prouvés, ni recommandés :
-le bicarbonate de sodium
-les préparations à base de glycérine et d'allantoïne, pourvu que le malade ne soit pas atteint de porphyrie.
Évolution
Après le traitement, un prurit peut persister plusieurs semaines alors même que le parasite a été éradiqué, surtout en cas d'atopie, et peut être soulagé par l'utilisation d'un émollient. Les causes de prurit persistant (au moins huit jours) peuvent être : une irritation ou un eczéma de contact en rapport avec le traitement, un prurit psychogène (acarophobie) ou d'autre cause, ou un échec du traitement (à confirmer à l'examen clinique ou parasitologique). Lorsqu'un contrôle de l'examen parasitologique est envisagé, il doit être fait au moins une semaine après la fin du traitement.
Histoire
La gale est connue au moins depuis l'Antiquité. Elle est probablement décrite pour la première fois dans un texte médical chinois (dénommée kiai dans la partie Su-wen du Huangdi Nei Jing) et dans le papyrus Ebers (dénommée akut), mais les termes employés ont des significations diverses. Elle est probablement mentionnée dans la Bible (terme scabiesdans le Lévitique 13:2), mais là encore la signification est ambigüe, pouvant désigner aussi lalèpre. Aristote serait la première personne à avoir identifié le sarcopte (décrit comme « pou dans la chair » ou « akari »). La gale est évoquée par Platon(psoradans le Gorgias). Le traité de médecine De Arte medica de Celsus en fait la première description clinique précise.
Au Moyen Âge, la maladie a été mentionnée dans de nombreux écrits, tels ceux d'Hildegardeou des médecins perses et arabes comme Tabari ou Avenzoar. Ces derniers mentionnent ses symptômes et l'animalcule et font le lien avec les lésions cutanées. Cependant, la gale (parfois confondue avec le ciron) est également expliquée par la théorie des humeurs. La gale a pu être nommée « psore », « mal de Sainte-Marie », ou encore « mal de Saint Méen » en référence à Saint Méen qui était évoqué pour le traitement de la gale au xvie siècle siècle.
Après la Renaissance, l'étiologie parasitaire de la gale est bien établie par Bonomo etCestoni, respectivement médecin et pharmacien à Livourne, qui décrivent le sarcopte et le mode de transmission dans la lettre Osservazioni intorno a' pellicelli del corpo umano(« Observations sur les acariens de la peau du corps humain ») adressée à Redi et publiée en 1687. Il s'agit alors de la première mention connue de la théorie parasitaire pour une maladie infectieuse. Mais cette importante découverte passa inaperçue et l'on persista jusqu'au xixe siècle à faire de la gale une maladie humorale. Le rôle du sarcopte sera définitivement confirmé par Hebra en 1868.